La storia di Sofia, un’adolescente con Disturbo Evitante trattata con la TMI-G.

La storia di Sofia, un’adolescente con Disturbo Evitante trattata con la TMI-G.

Presentiamo la sintesi di un recente lavoro, tra i primi, che hanno dimostrato l’efficacia della Terapia Metacognitiva Interpersonale per i Disturbi di Personalità applicata in un gruppo terapeutico (TMI-G). L’articolo originario è di Inchausti e coll. pubblicato nel 2022. 

Recenti ricerche stanno cercando di risolvere l’annosa questione sulla possibilità di fare diagnosi di Disturbo di Personalità (DP) in età Evolutiva. Questi lavori si focalizzano però maggiormente sul disturbo borderline trascurando altri DP, soprattutto dell’area inibito-coartata. 

Lo scopo del lavoro di Incausti e coll. è quello di illustrare un intervento di Terapia Metacognitiva Interpersonale per i Disturbi di Personalità (TMI) di Gruppo (TMI-G)  applicata a un’adolescente. Oltre a riportare i risultati si apre una riflessione su nuove prospettive di trattamento del disturbo evitante in adolescenza utilizzando l’approccio TMI ed sottolineando nello specifico l’efficacia della TMI-G. Come riportato nell’articolo (Inchausti e coll., 2022) gli obiettivi dell’intervento, sia individuale che di gruppo, sono di: ridurre i  sintomi, aumentare le capacità metacognitive,  riconoscimento gli stati mentali che guidano le proprie azioni, emozioni e rappresentazioni degli altri,  di conseguenza, implementare il funzionamento sociale interpersonale e favorire un orientamento più attivo verso gli obiettivi personali. 

Gli Schemi Interpersonali del Disturbo Evitante di Personalità

Il mondo relazionale delle persone con DP e pervaso dalla presenza di schemi interpersonali che in qualche modo predicono l’andamento delle relazioni. Ad Es. nel DP evitante: ho bisogno di vicinanza, l’altro non mi vede, mi sento triste e mi vedo sola. La reazione a tutto questo può essere la chiusura, il ritiro o l’idea di essere inetta. Da qui poi deriva un altro schema che dice che l’unico modo per essere vista è funzionare bene, ogni volta in cui però l’apprezzamento non arriva, provo vergogna, umiliazione e si rafforza l’idea di essere inadatta, incapace o inadeguata. La risposta immediata a tutto questo è evitare le situazioni, sia quelle in cui non mi vedo capace sia quelle in cui c’è il rischio anche minimo di non sentirmi vista e considerata (Dimaggio et al., 2020). Gli episodi narrativi di vita raccontati dai partecipanti sono il fulcro del lavoro di gruppo. Nel gruppo i pazienti sono portati a rendersi conto dell’attivazione e del funzionamento dei propri schemi nei vari episodi raccontati e a modificare la visione di se stessi e degli altri. E’ noto che nella fase preadolescenziale e adolescenziale si va incontro ad una radicale crisi identitaria che rimette in discussione sia aspetti legati al Sé, dinamiche educative o cicli interpersonali legati ai ruoli di genitori e figli. Emergono inoltre forme significative di autonomia. Questi cambiamenti vengono esplorati in dettaglio nelle sessioni sia individuali che di gruppo. Si utilizzano anche dispositivo tecnologici come applicazioni, smartphone e tablet per favorire una maggiore aderenza al trattamento.

La TMI-G e la storia di Sofia

Il programma TMI-G comprende: 2 sedute individuali per la valutazione, la formulazione e la costruzione di un minimo di alleanza, 2 sedute di gruppo psicoeducative e di orientamento, 16 sedute di gruppo con altri adolescenti e 5 sedute di gruppo con i familiari. Gli scopi di questi incontri sono: 1- comprendere le problematiche adolescenziali e acquisire delle modalità adattive di gestione; 2- migliorare le capacità metacognitive dei caregiver rispetto alla relazione con i figli; 3- comprendere i propri schemi maladattivi e come possono influenzare le relazioni con i figli, 4- migliorare la comunicazione e i comportamenti con i figli; 5- riconoscere l’importanza di prendersi cura di se come genitori. Varie sedute di gruppo sono dedicate a spiegare ai partecipanti l’importanza e l’influenza dei vari sistemi motivazionali interpersonali (SMI). Il caso presentato da Incausti e coll. tratta di Sofia, una ragazzina di 13 anni che risiede con il padre in Spagna. Ha un fratellino di 3 anni che vive con la madre in un paese estero. Sofia presenta sintomi molto intensi di depressione, ansia sociale, ansia scolastica accompagnata da attacchi di panico, ideazione paranoidea e autolesionismo. Vive in modo piuttosto isolato, trascorrendo la maggior parte del tempo in attività casalinghe solitarie. Durante la prima seduta ha avuto un atteggiamento molto inibito, lasciando parlare quasi esclusivamente il padre. I sintomi sono iniziati circa 6 mesi prima. Durante le successive sedute individuali Sofia riesce ad aprirsi, manifesta senso di fallimento rispetto agli studi e alle interazioni sociali. Esprime anche difficoltà ad esprimere i propri bisogni, desideri e obiettivi di vita. Lo schema interpersonale maladattivo di Sofia è basato su un desiderio di intimità con la rappresentazione che l’altro non capisce o critica. Questo genera angoscia abbandonica, tristezza e l’immagine nucleare di essere sola. Come risposta di coping a tutto questo Sofia ha imparato a isolarsi, distanziarsi emotivamente dagli altri adottando interessi e condotte casalinghe e solitarie. Questo non solo le ha permesso di evitare un ipotetico dolore ma anche di acquisire un senso di controllo e di sicurezza. Purtroppo queste strategie hanno determinato l’attivazione di un ulteriore schema secondario, quello di rango. Sofia non solo si auto-giudicava, ma veniva anche giudicata dal padre per il suo isolamento. Il bisogno di apprezzamento veniva invalidato dal padre e dall’altro interiorizzato come critici e svalutanti causandole stati di profonda vergogna, ansia e l’immagine di essere fallita e inadeguata. Il distanziamento emotivo di Sofia è stato agito ovviamente anche col terapeuta il quale ha percepito intense sensazioni di sconnessione, noia e a volte persino paura, tali da dover ricorrere a varie sedute di supervisione. Dopo 10 sedute individuali, Sofia ha iniziato il trattamento di gruppo. Nonostante le difficoltà iniziali, le sedute individuali sono state utili a permettere a Sofia  di comprendere e gestire l’ansia, riconoscere questi schemi di funzionamento e provare almeno minimamente, ad aprirsi col terapeuta. Anche nel gruppo Sofia ha mantenuto un atteggiamento molto inibito, distanziante, poco espressivo e monocorde. Alcuni suoi coetanei hanno manifestato disagio per il fatto che Sofia sembrava a disagio con loro. I terapeuti hanno cercato di gestire queste difficoltà fungendo in qualche modo da facilitatori metacognitivi, con autosvelamenti, fornendo feedback, aiutando Sofia a riconoscere i propri stati mentali e quelli degli altri in seduta. Piano piano Sofia ha cominciato a esprimere i propri sentimenti, le proprie vulnerabilità e difficoltà, sia rispetto a se stessa che allo stare nel gruppo. Durante le sedute, Sofia ha sempre di più avuto accesso ai suoi bisogni motivazionali di appartenenza/inclusione e di cure, vicinanza e connessione emotiva. Questo ha favorito poi l’instaurarsi di cicli interpersonali funzionali con il resto del gruppo e in un secondo momento, grazie alla sua partecipazione al gruppo, anche col padre.

Esiti e considerazioni

Il confronto dei punteggi dei test pre e post trattamento ha confermato la riduzione dei sintomi e delle difficoltà relazionali in Sofia. Si sono ottenute riduzioni ai test TAS, SCL-90 e IIP. I risultati positivi si sono mantenuti anche nel follow-up a 6 mesi. Questo è stato senz’altro favorito dalla possibilità che ha avuto Sofia di esprimere e condividere le proprie difficoltà e i propri bisogni all’interno di un contesto terapeutico di gruppo in cui si è sentita al sicuro. Dopo la terapia la vita di Sofia è cambiata significativamente, nonostante la presenza sporadica di momenti di ansia sociale è stata in grado di acquisire agency su molte aree della sua vita. Come espresso da Inchausti e coll. (2022), al momento attuale la letteratura sul trattamento dei disturbi di personalità negli adolescenti, e in particolare sul disturbo evitante, è molto scarsa. Anche i confini tra disturbo di ansia sociale e disturbo evitante di personalità sono molto sfumati, in quanto le manifestazioni cliniche e le caratteristiche sono molto simili e sovrapposte tra loro. In ogni caso, sembrerebbe che il lavoro terapeutico svolto all’interno del gruppo favorisca in questa specifica tipologia di pazienti una crescita metacognitiva significativa e duratura. Molto spesso inoltre, nei centri di salute mentale pubblici, si concentra il trattamento sui soli sintomi ansioso-depressivi senza fare alcuna diagnosi di disturbo di personalità. Questo si potrebbe spiegare col fatto che, ad esclusione del Disturbo borderline, in adolescenza non si fa diagnosi di altri DP, mancano proprio le linee guida. L’approccio TMI-G potrebbe quindi favorire un maggiore vantaggio in termini di costi-benefici, dato che, si possono trattare più pazienti contemporaneamente all’interno dello stesso gruppo. Inoltre si è visto che la terapia TMI-G favorisce una notevole crescita metacognitiva all’interno delle sedute, che si trasferisce anche nella “vita reale”. Secondo gli autori quindi la Terapia Metacognitiva Interpersonale di Gruppo si propone come nuova frontiera della psicoterapia di gruppo, seppur con l’invito a proseguire le ricerche. Aiuta a generare cambiamenti significativi nei pazienti adolescenti con Disturbo di Personalità non borderline. Già in un precedente lavoro di Popolo et al. (2021), sono stati evidenziati miglioramenti significativi in pazienti adulti inibito/coartati o ipercontrollanti a seguito del trattamento TMI-G: migliore funzionamento globale, miglioramento dei problemi interpersonali e dei sintomi di media entità, cambiamenti sul versante della depressione e dell’ansia e cambiamenti significativi per l’alessitimia. Il caso di Sofia e la sua sperimentazione clinica nel trattamento di gruppo sta stimolando promettenti filoni di trattamento per DP caratterizzati da inibizione ed evitamento sociale. Questo permetterà di comprendere l’efficacia clinica e la spendibilità del trattamento a livello economico del MIT-G, arginando i limiti e le problematicità del lavoro sui singoli casi. 

Riflessioni

In accordo con gli autori, siamo convinti che la TMI-G possa essere estremamente preziosa non solo per i pazienti e i servizi pubblici ma anche per i terapeuti. I pazienti, come già delineato nell’articolo, ne possono trarre vantaggio per vari motivi: il gruppo riduce lo stigma di una psicoterapia individuale, in un certo qual modo si è tutti assieme sulla stessa barca. La presenza degli altri inoltre, superata l’inibizione iniziale, potrebbe favorire di per sé un senso di appartenenza e fungere da esposizione interpersonale. Il gruppo allena poi le capacità metacognitive oltre la terapia individuale: i partecipanti hanno occasione di osservare il funzionamento metacognitivo proprio e degli altri e di prendere consapevolezza dei cicli interpersonali sani o disadattivi che si creano, nella doppia posizione sia di attore che di osservatore, in diretta, mentre stanno avvenendo. Hanno anche la possibilità di riflettere sui propri e altrui stati mentali e comportamenti, sia in seduta che nella vita reale, rispecchiandosi in qualche modo con i partecipanti. Il gruppo permette di lavorare sul bisogno di condivisione che, soprattutto in adolescenza, risulta essere estremamente significativo. L’ulteriore vantaggio risulta essere l’individuazione ed il lavoro precoce su schemi e strutture di personalità non ancora cronicizzate e strutturate. Identificare un DP in età adolescenziale permette di destrutturare pensieri, comportamenti e modalità relazionali disfunzionali ancor prima che questi divengano impalcature di personalità. Un ulteriore vantaggio è di lavorare  sugli schemi familiari per creare un ambiente domestico supportivo: indebolire gli schemi interpersonali genitoriali e dei ragazzi permette di interrompere cicli relazionali che hanno generato e reiterato la sofferenza psicologica Per i servizi pubblici i vantaggi sono stati già tratteggiati nell’articolo originario (Inchausti e coll., 2022). I vantaggi o benefici per i terapeuti, sempre a parere di chi scrive, possono delinearsi in un maggiore clima di cooperazione tra i colleghi e tra i terapeuti conduttori e il gruppo terapeutico. Il lavoro di gruppo permette inoltre di variare l’attività lavorativa e avere nuovi stimoli professionali. Il protocollo TMI-G inoltre è di facile applicazione (almeno per i terapeuti TMI esperti). Il gruppo offre poi la possibilità di cogliere diverse sfumature del funzionamento dei pazienti mentre interagiscono in una situazione più naturale (il gruppo) rispetto al setting individuale, non ultimo, il gruppo consente di poter soddisfare un numero maggiore di richieste di terapia contemporaneamente. 

Vito Lupo

Marianna Gorgitano

Bibliografia

• Dimaggio G., Ottavi P., Popolo R.,  Salvatore G. (2020). Metacognitive interpersonal therapy: Body, imagery, and change. Routledge.

• Inchausti F., Velázquez-Basterra G., Fonseca-Pedrero E., MacBeth A., Popolo R., Dimaggio G. (2022). Metacognitive interpersonal group therapy for adolescents with avoidant personality disorder: The case of Sofia. J Clin Psychol. 2022 Mar 31. doi: 10.1002/jclp.23356.

• Popolo R., MacBeth A., Lazzerini L., Brunello S., Venturelli G., Rebecchi D., Morales M. F., Dimaggio G. (2021). Metacognitive interpersonal therapy in group versus TAU + waiting list for young adults with personality disorders: Randomized clinical trial. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, https://doi.org/10.1037/per0000497